Phạm văn thương –k20 .động vật học
những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng) được báo cáo thành công.
- Năm 1997, trường hợp có thai ở phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin
trứng-TTTON được báo cáo.
- Năm 1997, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng trữ lạnh và rã đông
của Mỹ được báo cáo. 11 năm sau trường hợp đầu tiên trên thế giới được
báo cáo.
- Năm 2001, phác đồ mới trong kỹ thuật trữ trứng được báo cáo, cải
thiện đáng kể tỉ lệ thành công. Đồng thời, những trường hợp sanh đầu tiên
từ cả trứng và tinh trùng đông lạnh được báo cáo tại Ý.
Tại Việt nam
- TTTON được thực hiện thành công tại Việt nam khá muộn so với
các nước trên thế giới và trong khu vực. Tuy nhiên, trong những năm gần
đây chúng ta đã đạt được những bước tiến nhanh và vững chắc. Hiện nay,
chúng ta đã thực hiện thành công các kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến trên thế
giới hiện nay với tỉ lệ thành công khá cao và ổn định.
- Trung tâm TTTON tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hiện được ghi nhận
là trung tâm lớn nhất khu vực Đông Nam Á và là một trong những trung
tâm hàng đầu ở châu Á. Uy tín của ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam đã bắt
đầu được ghi nhận trong khu vực và trên thế giới trong những năm qua.
Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã có hơn 10 báo cáo khoa học về lãnh vực này
tại các hội nghị khoa học trong vùng và trên thế giới. Trong thời gian qua,
họ đã thu hút được trên 100 trường hợp người ở nước ngoài đến điều trị.
Năm 2004, chúng ta cũng bắt đầu thu hút được bác sĩ từ các nước đến học
hỏi kinh nghiệm trong lãnh vực này.
Sự phát triển của TTTON tại Việt nam từ 1997 đến nay:
- 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực hiện TTTON.
- 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam.
- 1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo và chuyển
Phạm văn thương –k20 .động vật học
5
Phạm văn thương –k20 .động vật học
giao công nghệ cho học viện Quân Y về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ
lạnh tinh trùng, TTTON.
- 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực hiện TTTON.
- 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo và chuyển giao công
nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh. Trong thời gian này, 6 bác sĩ và 2
kỹ thuật viên của Viện BVBMSS đã được đào tạo tại Bệnh viện Từ Dũ.
- Cũng trong thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã đào tạo các
kỹ thuật viên của Viện BVBMSS kỹ thuật thực hiện tinh dịch đồ theo tiêu
chẩn của WHO và kỹ thuật lọc rửa tinh trùng. Nhờ đó, trước khi thực hiện
được TTTON Viện BVBMSS cũng đã triển khai được kỹ thuật IUI với tinh
trùng lọc rửa thay vì bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung.
- Từ 4/1999 đến hết năm 2001, 2 bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm và
Nguyễn Việt Quang được Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu tại
Bệnh viện Từ Dũ về các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
- Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ về kỹ thuật trong thời gian
chuẩn bị và cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp
TTTON đầu tiên. Trong thời gian 3 tháng đầu thực hiện chương trình, bác
sĩ Huỳnh Thanh Liêm đã ở hẳn tại Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia và
hướng dẫn cán bộ của Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp đầu tiên.
- 2001, em bé đầu tiên ra đời tại Viện BVBMSS.
- Sau thời gian gửi cán bộ đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ và
tích lũy được kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực hiện các trường
hợp TTTON đầu tiên với sự hỗ trợ của Bệnh viện Từ Dũ và Viện
BVBMSS.
- Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản
quốc tế thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên.
- Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” ra mắt số đầu
tiên. Tạp chí đã đóng vai trò quan trọng trong việc góp phần phổ biến kiến
thức liên quan đến hiếm muộn – vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến
Phạm văn thương –k20 .động vật học
6
Phạm văn thương –k20 .động vật học
các cán bộ y tế, nhân dân và các đối tượng quan tâm trong cả nước.
- 2002, các em bé TTTON đầu tiên ra đời tại Học viện quân Y và
Bệnh viện Phụ Sản quốc tế.
- Khóa đào tạo “Sơ bộ chuyên khoa về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” đầu
tiên được khai giảng tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ.
- 2/2003, Nghị định của Chính phủ về sinh và con theo phương pháp
khoa học được ban hành.
- Ngoài ra, trong khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua các khóa đào
tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ đã giúp đào tạo nhân sự cho các
chương trình điều trị hiếm muộn và TTTON của nhiều đơn vị khác trong cả
nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa
khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng, Bệnh viện Phụ Sản
Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh
viện Đa khoa Đà nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện
Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ.
- Cho đến năm 2003, đa số các tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) đã
xây dựng được các đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán và điều trị hiếm
muộn theo quan điểm hiện đại và thực hiện được kỹ thuật bơm tinh trùng
vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa.
- 2004, website đầu tiên cung cấp thông tin, kiến thức về hiếm muộn-
vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời: www.ivftudu.com.vn .
Với sự quan tâm của ngành y tế nhiều địa phương và sự chuẩn bị tích
cực trong việc đào tạo nhân sự cũng như sự phát triển nhanh chóng của
lãnh vực này tại Việt nam trong thời gian qua, hy vọng trong thời gian tới
chúng ta sẽ tiếp tục đón nhận sự ra đời của nhiều trung tâm TTTON mới
trong cả nước.
Hiện nay, không chỉ bệnh viện Từ Dũ mà nhiều bệnh viện khác ở VN
như Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Học viện quân y 103, bệnh viện Hùng
Vương ,Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa
Phạm văn thương –k20 .động vật học
7
Phạm văn thương –k20 .động vật học
khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng, Bệnh viện Phụ Sản
Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh
viện Đa khoa Đà Nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện
Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ ,Bệnh viện Vạn Hạnh, Bệnh
viện Việt Đức cũng đã và đang từng bước thực hiện thành công các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản.
Phạm văn thương –k20 .động vật học
8
Phạm văn thương –k20 .động vật học
Phần 2: NỘI DUNG
A. ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA SINH SẢN CÓ
HỖ TRỢ (ASSISTED PROCREATION)
I. Đặc điểm
- Đặc điểm thứ nhất có liên quan đến việc thao tác xử lí các giao tử và
phôi trong ống nghiệm, bên ngoài cơ thể mẹ.
- Đặc điểm thứ 2 là sự không cần có giao hợp giữa bố và mẹ
II. Nguyên tắc chung của các phương pháp hỗ trợ sinh sản là hỗ trợ
quá trình có thai tự nhiên bằng cách
- Chuẩn bị trứng và tinh trùng
- Tạo điều kiện để trứng và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi
- Tạo điều kiện để phôi vào làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung.
Từ đó thầy thuốc chọn lựa phương pháp hỗ trợ sinh sản thích hợp cho
từng cặp vợ chồng hiếm muộn /vô sinh
B. CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN HIỆN ĐẠI TẠI VIỆT
NAM
I. Thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI)
1. Chỉ định
Do tính hiệu quả, giá thành thấp và kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI
hiện được áp dụng rộng rãi cho nhiều chỉ định:
- Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất
tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý.
- Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy
cổ tử cung.
- Vô sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị
dạng, phối hợp các bất thường trên.
- Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể)
Phạm văn thương –k20 .động vật học
9
Phạm văn thương –k20 .động vật học
hoặc kháng thể kháng tinh trùng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh
- Vô sinh không rõ nguyên nhân.
- Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa.
- Rối loạn phóng noãn: sau khi điều trị gây phóng noãn, người ta phối
hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị.
- Phối hợp nhiều bất thường trên
- Bơm tinh trùng nguời cho (đối với chồng không có tinh trùng)
Điều kiện để có thể thực hiện điều trị IUI gồm: người vợ có ít nhất
1 trong 2 vòi trứng thông và buồng trứng còn hoạt động và tinh dịch đồ
chồng bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa. Mẫu tinh trùng
sau rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động.
2. Kỹ thuật thực hiện
Kỹ thuật thực hiện IUI hiện nay thường bao gồm 3 bước: Kích thích
buồng trứng – Chuẩn bị tinh trùng – Bơm tinh trùng.
2.1. Kích thích buồng trứng (Ovarian stimulation)
Mục đích của kích thích buồng trứng là tạo được sự phát triển của
3, tối đa là 4 nang noãn trưởng thành và chứa noãn có khả năng thụ tinh,
đồng thời chuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi. Nếu số nang
noãn trưởng thành nhiều hơn 4, tỉ lệ đa thai thường cao.
a. Các phác đồ có thể sử dụng
- CC
- CC + hMG/FSH
Phạm văn thương –k20 .động vật học
10
Phạm văn thương –k20 .động vật học
- hMG/FSH
- GnRHa + hMG/FSH (cực ngắn, ngắn, dài, cực dài)
* CC: clomiphene citrate; hMG: human menopausal gonadotrophin;
FSH: follicle stimulating hormone; GnRHa: gonadotrophin releasing hormone
agonist
b. Cơ chế tác dụng
- Ức chế estrogen: Clomiphene Citrate (hoặc Tamoxifen)
- Các thuốc này, do cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh các
thụ thể estrogen, gây đáp ứng tăng tiết FSH, LH ở tuyến yên (chủ yếu
FSH), kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn.
+ Gonadotrophin: hMG, FSH, hCG
+ GnRH, đồng vận GnRH (GnRH agonist)
- Theo dõi đáp ứng của buồng trứng được thực hiện bằng cách phối
hợp siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm nội tiết (E2, LH huyết thanh).
- Bệnh nhân sẽ được hẹn bơm tinh trùng vào buồng tử cung khoảng 36
giờ sau tiêm hCG.
2.2. Chuẩn bị tinh trùng
- Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp, tinh dịch được
phóng vào âm đạo. Những tinh trùng di động tốt, có thể thụ tinh trứng sẽ tự
bị rơi qua lớp chất nhầy cổ tử cung để đi lên đường sinh dục phụ nữ. Kết
quả của hiện tượng này là tin h trùng với khả năng di động tốt sẽ tự tách
khỏi tinh dịch để tiếp tục đường đi vào tử cung và đi đến vòi trứng để thụ
tinh trứng. Tinh dịch có chức năng trung hòa và bảo vệ tinh trùng khỏi môi
trường acid của âm đạo. Nó còn có một phần chức năng ổn định và nuôi
dưỡng tinh trùng. Tuy nhiên, tinh dịch có nhiều ảnh hưởng xấu lên tinh
trùng sau khi được phóng vào âm đạo phụ nữ. Người ta thấy rằng tinh dịch
có thể làm giảm sức sống của tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và
khả năng thụ tinh của tinh trùng.
Phạm văn thương –k20 .động vật học
11
Phạm văn thương –k20 .động vật học
- Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách
tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng tinh trùng vào mục đích điều trị.
Đây là cơ sở của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng.
* Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng.
Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phương
pháp điều trị.
- Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các
chất độc với tinh trùng.
- Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt
tử cung trong phương pháp IUI.
- Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ
tinh với trứng.
- Giảm đựơc phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các
phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu
hết các vi sinh vật có trong tinh dịch.
- Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào
buồng tử cung.
- Giảm nguy cơ tạo kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ khi cho
quá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung.
Có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng đã được áp dụng. Hai
phương pháp đạt hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là
phương pháp: bơi lên (swin-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng
độ.
Phương pháp swim-up
a. Nguyên tắc:
- Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp
tinh dịch phía dưới.
b. Cách tiến hành:
- Cho vào mỗi ống nghiệm (loại 14ml) 1,5ml môi trường cấy
Phạm văn thương –k20 .động vật học
12
Phạm văn thương –k20 .động vật học
- Cho 1ml tinh dịch đã ly giải thật nhẹ nhàng xuống dưới đáy lớp môi
trường.
- Đặt ống nghiệm trong tủ cấy khoản 45’ – 60’
- Lấy khoảng 0,7 đến 1ml ở phần trên của cột môi trường, cho vào
ống nghiệm loại 5ml.
- Cho thêm 2ml môi trường mới vào ống nghiệm, trộn đều
- Đem ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 15 phút
- Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,4 – 0,5 ml
- Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra
- Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI
Phương pháp lọc với thang nồng độ
a. Nguyên tắc:
Các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại
bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phẩn trong tinh
dịch. Phần tinh trùng lọc được, rửa 2 lần với môi trừơng cấy để loại bớt
percoll trong môi trường cấy
b. Cách tiến hành:
- Pha các dung môi percoll đẳng trương 95% và 47,5%
- Cho 2 lớp dung môi percoll 95% và 47,5% vào ống nghiệm: mỗi lớp
1ml, lớp 95% ở dưới
- Cho khoảng 1,5ml tinh dịch lên trên 2 lớp percoll thật nhẹ nhàng
- Ly tâm 1500 vòng/ 1’ trong 15 phút
- Giữ lại 0,5ml ở đáy, cho vào ống nghiệm mới
- Pha với 2ml môi trường mới
- Ly tâm 1000 vòng/1’
- Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,4 – 0,5ml
- Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra
- Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI
Phạm văn thương –k20 .động vật học
13
Phạm văn thương –k20 .động vật học
2.3. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Tinh trùng sau khi chuẩn bị phải được giữ ấm và bơm vào buồng tử
cung trong thời gian sớm nhất. Phải đảm bảo vô trùng để tránh nhiễm trùng
đường sinh dục nữ.
* Kỹ thuật thực hiện
- Người thực hiện kỹ thuật phải rửa tay, đội mũ, mamg mask, găng tiệt
trùng.
- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. Rửa âm hộ bằng nước muối sinh
lý. Đặt mỏ vịt. Lau nhẹ cổ tử cung, âm đạo bằng nước muối sinh lý.
- Gắn catheter vào bơm tiêm 1ml, hút tinh trùng đã chuẩn bị vào
catheter. Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng
tử cung. Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.
- Có thể cho bệnh nhân nằm ở tư thế mông cao để hạn chế sự chảy
ngược tinh trùng ra âm đạo và tạo thuận lợi để dịch bơm vào chảy lên 2 vòi
trứng.
- Kỹ thuật bơm tinh trùng đóng vai trò quan trọng để đảm bảo tỉ lệ
thành công. Nếu không thực hiện nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật sẽ ảnh hưởng
nhiều đến tỉ lệ có thai.
+ Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 10 – 40% mỗi chu kỳ. Bệnh nhân
lớn tuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn. Nếu thực hiện đúng
chỉ định và phương pháp, tỉ lệ có thai sau 6 lần điều trị có thể lên đến 80 –
90%.
+ Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các
bước cơ bản của IUI
3. Biến chứng
IUI là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhất trong các kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản. Biến chứng của kỹ thuật IUI có thể là biến chứng của kích
thích buồng trứng hoặc của kỹ thuật bơm tinh trùng. Các biến chứng có thể
có:
Phạm văn thương –k20 .động vật học
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét