So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai

5
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 3
1.2. Tình hình sử dụng bupivacain và clonidin trong GTTS 5
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức 7
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống 7
1.3.2. Thay đổi về hô hấp 13
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn 14
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa 15
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau 15
1.4. Sinh lý đau 16
1.4.1. Định nghĩa đau 16
1.4.2.Đau và phẫu thuật 16
1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau 17
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau 18
1.4.5. Ngỡng đau : 18
1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ 18
1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng 18
1.5.1. Dợc lý học của bupivacain 18
1.5.2. Dợc lý học của clonidin 23
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 26
2.1.3. Chia nhóm đối tợng nghiên cứu 26

6
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 27
2.2.3. Phơng pháp tiến hành 27
2.3. Các phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ngời mẹ 29
2.3.1. Các phơng pháp thu thập số liệu 29
2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 29
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động : 30
2.3.4. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp 31
2.3.5. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ 31
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá: .31
2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá 32
2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh 33
2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33
Chơng 3. kết quả nghiên cứu 34
3.1. Kết quả chung 34
3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau : 36
3.3. Kết quả về ức chế vận động 39
3.4. ảnh hởng lên tuần hoàn: 40
3.5. Lợng ephedrin và dịch truyền cần dùng trong mổ 47
3.6. ảnh hởng đến hô hấp: 49
3.7. Tác dụng phụ trong và sau mổ 51
3.8. Chỉ số apgar trung bình trên hai nhóm 52
Chơng 4. Bn luận 53
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 53
4.1.1. Tuổi 53
4.1.2. Chiều cao 53
4.1.3. Trọng lợng 53
4.1.4.Tuổi thai 54

7
4.2. Tác dụng lên sản phụ. 54
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau 54
4.2.2. Mức độ giảm đau trong mổ 57
4.3. Mức độ ức chế vận động 58
4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M
58
1
58
4.3.2. thời gian ức chế vận động mức M
1
4.4. ảnh hởng lên hệ tuần hoàn 59
4.4.1. Tần số tim 59
4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT) 61
4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB) 62
4.4.4. Huyết áp tâm trơng (HATTr) 63
4.4.5. Lợng ephedrin cần dùng trong mổ 64
4.4.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ 65
4.5. Tác dụng lên hô hấp 66
4.5.1.Tần số thở 66
4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO
2
) 66
4.6. Các tác dụng không mong muốn 68
4.6.1. Buồn nôn và nôn 68
4.6.2. Run 69
4.6.3. Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác 69
4.7. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar 70
Kết luận 71
Kiến nghị 72
Ti liệu tham khảo 73
Mẫu bệnh án nghiên cứu 82
Danh sách bệnh nhân




1
Đặt vấn đề


Có nhiều phơng pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai,
mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm riêng. Để đảm bảo an toàn cho mẹ
và thai nhi, ngời bác sỹ gây mê hồi sức cần có sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh
học, tâm lý học, dợc học và những thay đổi sinh lý, giải phẫu, liên quan đến
thai nghén. Phần lớn các ca mổ lấy thai là cấp cứu, sự chuẩn bị bệnh nhân
không hoàn toàn nh ý muốn. Những yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản
khoa là: (1)Đảm bảo tính mạng và sức khoẻ cho ngời mẹ; (2)Đảm bảo tính mạng
cho sơ sinh và sự phát triển lâu dài cho con; (3)Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật
viên tiến hành cuộc mổ. Gây mê cho phẫu thuật lấy thai có rất nhiều nhợc điểm.
Sản phụ thờng có dạ dày đầy, khi gây mê dễ gặp biến chứng trào ngợc (hội
chứng Mendelson). Thuốc mê ức chế hô hấp thai nhi. Hậu phẫu phức tạp Để
khắc phục những nhợc điểm trên ngày nay gây tê vùng trong đó có gây tê tuỷ
sống đã đợc nhiều bác sỹ gây mê tin dùng.
Trong hiện tại và tơng lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, mà
còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng
trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hởng tối sự
thành công của phẫu thuật .
Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những năm
gần đây cho thấy gây tê vùng (gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều u
điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới cũng nh trong nớc
áp dụng, vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản
phụ và thai nhi.
Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại nh: lidocain,
bupivacain, mepivacain, pethidin bupivacain hiện đang là thuốc đợc sử
dụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác
dụng gây tê kéo dài, cờng độ mạnh. Song, có các tác dụng phụ nh: hạ huyết
áp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây ngời ta đã

2
phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh: clonidine,
fentanyl, morphin. ketamin để gây tê tuỷ sống với mục đích giảm đợc liều
thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và hạn chế đợc tác dụng không mong muốn.
Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc
tê bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời
gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động
sớm đã mang lại kết quả tốt. ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai
ngày càng đựơc phát triển theo xu hớng chung của thế giới. Trong những
năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl,
morphin, clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô
cảm tốt cũng nh kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tác dụng của
hỗn hợp bupivacain và clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai còn có
những vấn đề cần tìm hiểu. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh
tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain
đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu :
1. So sánh hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp
clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai.
2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng
không mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi.



3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Lần đầu tiên gây tê tuỷ sống đợc phát hiện vào năm 1885, khi nhà
thần kinh học ngời Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã
tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy
chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trớc và não
bộ vẫn bình thờng. Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ngời Đức đã
dùng cocain để GTTS trong phẫu thuật chi dới. Ông đã dùng cocaine
GTTS cho chính bản thân ông và những ngời tình nguyện. Kết quả là
những ngời đợc gây tê khi mổ không đau mà vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS
chính thức đợc áp dụng trên ngời.
Trong quá trình GTTS các tác giả nh: Tuffier ngời Pháp, Matas và
Taicaglieri ngời Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác
dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS .
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác đợc phát hiện, ít độc tính
hơn, nh:
Năm 1905 phát hiện ra procain
Năm 1929 phát hiện ra dibucain
Năm 1931 phát hiện ra tetracain
Năm 1943 phát hiện ra lidocain
Năm 1957 phát hiện ra mepivacain
Năm 1963 phát hiện ra bupivacain
Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật ngời Anh đã nêu vai trò của
trọng lợng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đối với sự lan toả của
dung dịch thuốc tê trong khoang DMN.
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tỷ trọng cao
stocain dextrose. Cùng năm đó, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống

4
và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là
một kỹ thuật để mổ nửa ngời dới.
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng
để GTTS. Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và t thế bệnh nhân
để điều chỉnh mức tê đợc quan tâm trong quá trình GTTS, Nguyễn Văn
Chừng dẫn(2005)[1]
Năm 1938 Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này.
Năm 1935, Sise đa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đờng, nhờ đó kỹ
thuật chọc tuỷ sống với kích thớc nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng kim gây tê
có kích thớc nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm
giảm thiểu tổn thơng màng cứng nên hạn chế đợc biến chứng đau đầu sau
gây tê tuỷ sống
Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đợc phát hiện khi
tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tuỷ chi phối.
Năm 1977, Yaksh (Công Quyết Thắng dẫn, 2002) [20]

báo cáo về tác
dụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng
morphin hoặc kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS đợc áp dụng nhiều
trong lâm sàng.
Năm 1991, ringler dựa trên ý tởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các
microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục (continuous spinal anesthesia) là
một kỹ thuật có nhiều u điểm với chất lợng tốt về gây tê và giảm đau sau
mổ cũng nh giảm thiểu đợc các biến chứng do giảm đợc liều thuốc tê
(Nguyễn Văn Chừng dẫn,2005)[1].
Một số tai biến do GTTS đã đợc tổng kết và đa ra biện pháp phòng ngừa
nh tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml ringerlatate trớc GTTS để hạn chế
biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp với
thuốc co mạch nh ephedrin để nâng huyết áp, mạch chậm sử dụng atropin để
nâng mạch. Giảm đau đầu dùng kim nhỏ ( 25G-29G) [3], [15], [23].

5
1.2. Tình hình sử dụng bupivacain v clonidin trong gtts.
Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây
tê tuỷ sống. Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài.
Năm 1977, Nott- tác giả ngời Đức đã báo cáo 5000 trờng hợp GTTS
bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp.
Hiện nay, bupivacain đợc coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và đợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ sống
đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của
bupivacain, nh liều lợng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê
cũng nh vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, t thế bệnh nhân trong và sau gây
tê [29], [31], [57].
Bên cạnh những u điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế nh:
giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian vô
cảm hạn chế, không đáp ứng đợc những cuộc mổ phức tạp, kéo dài. Chính vì
vậy, nhiều tác giả đã kết hợp bupivacain với các thuốc khác, phổ biến nhất là
kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin mà điển hình là fentanyl
nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng thời giảm liều, giảm độc
tính của thuốc tê, nâng cao hiệu quả vô cảm.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng khi kết hợp bupivacain với fentanyl để gây tê
tuỷ sống sẽ kéo dài thời gian tác dụng vô cảm và tăng chất lợng giảm đau mà
không kéo dài thời gian phục hồi vận động [15], [19].
Một số nghiên cứu mới đây cho thấy, sự kết hợp bupivacain với clonidin
đã mang lại kết qủa khả quan bởi khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm
đau sau mổ [ 7], [17], [25], [42], [51],[63]. Ngoài ra, nhiều tác giả đã kết hợp
bupivacain với các thuốc co mạch, prostigmin cũng mang lại hiệu quả vô cảm
tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài. Việc kết hợp thuốc tê với thuốc co
mạch khi GTTS không gây ảnh hởng tới tới máu tuỷ sống vì hầu hết các
thuốc tê đều có tác dụng giãn mạch nên việc phối hợp một liều nhỏ thuốc co

6
mạch vào chúng để gây tê tuỷ sống sẽ không ảnh hởng tới dòng máu nuôi
tuỷ sống [37].
Năm 1988, Gordh.T.JR đã dùng clonidin gây tê NMC điều trị giảm đau
sau mổ ngực.
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng vô cảm bằng
bupivacain 0,5% trong GTTS cho phẫu thuật chi dới. Cùng năm đó, Nguyễn
Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain và pethidin trong
GTTS thấy thời gian ức chế cảm giác đau và vận động của bupivacain kéo dài
hơn pethidin .
Hoàng Văn Bách (2001) kết hợp 5mg bupivacain tỷ trọng cao với 25g
fentanyl trong GTTS để mổ u lành tính tuyến tiền liệt, thấy hiệu quả vô cảm
tơng đơng với nhóm dùng 10mg bupivacain đơn thuần, Phạm Hồng Phong
dẫn(2006) [15].
Nguyễn Quốc Khánh(2003) nghiên cứu tác dụng của bupivacain 0,5% tỷ
trọng cao với fentanyl gây tê DMN thấy ức chế cảm giác đau kéo dài
Những năm gần đây, việc kết hợp bupivacain với fentanyl GTTS đợc
nhiều tác giả trong nớc công bố với nhiều u điểm nh: rút ngắn thời gian
tiềm tàng, kéo dài thời gian tác dụng và tăng hiệu lực vô cảm, hạn chế đợc
tác dụng không mong muốn [3],[ 5].
Năm 2004, Tạ Duy Hiền [7] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dới
nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1
khi dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp với clonidin dài hơn khi dùng
bupivacain đơn thuần.
Nguyễn Ngọc Tờng [17] nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng
bupivacain phối hợp với clonidin trong mổ lấy thai và Lại Xuân Vinh [23]
nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain
đơn thuần trong mổ vùng bụng dới và hai chi dới cho kết quả tơng tự.


7
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai
liên quan đến gây mê hồi sức.
Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai .
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống.
- Cột sống đợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1). Khi
nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T
4
-T
5
,
đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa hai
gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngời phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ỡn ra trớc do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở ngời không mang thai,
điểm cong ỡn ra trớc nhất là L
4
.
Do vậy, khi ở t thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo
đỉnh cao nhất, điều này cần lu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê có tỷ trọng cao [14],[20].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xơng cùng, bọc phía ngoài
khoang dới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang
ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trớc là màng cứng. Trong
khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất
âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu.
Khoang dới nhện (subarachnoid space) có áp suất dơng vì vậy nếu dùng
kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [14],[19]. Nằm
trong khoang dới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: đợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNT
đợc tạo ra từ tủy sống. DNT dợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đa thuốc vào khoang dới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [14],[19].

Xem chi tiết: So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai